症例集

私がインプラントをやめた理由

■写真1

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最初にお断りしておきますが、私はインプラント治療は素晴らしい治療法だと思っています。
1999年に開業して、すぐにインプラントを始め、2013年にインプラント治療を止めるまで、毎週のようにインプラント手術をこなしていました。
研修会にもまめに参加し、あまり派手な手術はできませんでしたが、人工骨や自家骨を使って、GBRやソケットリフト、抜歯即時埋入インプラントくらいはやっていました。
1000本まではいきませんが、それに近い本数を埋入しました。難しい症例は避けていたので、失敗症例もほとんどありません。


■写真2

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当時はCT撮影装置を持っていませんでしたので、インプラントをする患者さんに、わざわざ九州中央病院までCTを撮りに行っていただいていました。
九州中央病院に依頼してよかったのは、CT画像とともに、口腔外科医の先生のレポートが添えられてくることでした。
「ここは下顎管に近いから気を付けて。」とか「ここは骨が薄いからインプラントの直径は3.25ミりにして。」などです。
おかげで、私のようなGP(一般歯科医)でも安心してインプラント手術を行うことができました。


■写真3

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このようにインプラント手術を行ってきたわけですが、ある時このままインプラント手術をやり続けていいのだろうか?と考えるきっかけがありました。
それは「ある歯科医師の先生の突然の死」でした。
インプラント治療は数ヶ月かかることもザラですので、その医院のインプラント治療中の患者さんが困った状況になっていました。
また治療だけではなく、治療費も前払いしていて、お金は戻ってくるのだろうか?心配になりますよね?

個人病院でインプラント治療を受ける時は、こういうことが起こる可能性があることを考えておいて下さい。
もし代診の先生がいてもインプラント治療はできるのか?跡継ぎの先生(お子さん)はいるのか?
もし医院を居抜きで買い取ってくれる先生がいても、前の先生が入れたインプラントのことまでは責任を取ってくれないでしょう。

そしてもし無事にインプラント治療が終了しても、10年、20年先までその院長先生に診ていただけるのか?(院長先生の御年齢は?)
インプラントは一旦、顎の骨の中に入れたら、骨と結合するので、簡単に取り外しができません。つめ物やかぶせ物を入れるのとは訳が違うのです。
その医院が無くなったら、カルテも無くなってしまいます。どういう種類のインプラントをどういう術式で埋入したのか、上部構造は何を、どういう方法で作ったのか分からなくなってしまいます。

そういう医院を2,3軒見て、私はもうインプラントを打つのは止めようと思いました。
そして、残りの歯科医師人生は、今まで打ってきたインプラントのメンテナンスをしっかりやっていくことにしようと決めました。

私には子供がいますが、歯科医師にはなれません。私の代でこの医院は終了です。
死ぬ瀬戸際まで、インプラントを打てば、多くの患者さんに迷惑がかかってしまう、無責任な事はできない、そう判断したのでインプラントをするのを止めました。
もちろん収入はかなり減りましたが、インプラントの勉強に充てていた時間を、根管治療やセレックなどの勉強時間に充てることができるので、歯科医師としての時間も有意義なものとなりました。

現在は、当医院で、もしインプラントをしたいという患者さんがいたら、九州中央病院の口腔外科に紹介して手術してもらっています。
公立病院なので、たとえ担当医の先生が退職されても、病院が無くなったり、カルテが無くなったりすることはないと思うからです。


根管治療終了後、セレック修復

■写真1

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右上の4番が痛むとのことで来院されました。
「歯肉から白いものが出てきます」とのことで、確かにサイナストラクトがあり、そこから少量の膿が出ていました。
サイナストラクトが小さすぎて、GPポイントは挿入できませんでした。


■写真2

レントゲンでははっきりとした病変が見当たらないので、「さてどうしようか?」と考えていましたが、患者さんから、つめ物を外して中を調べて欲しいと御希望がありましたので、外して中を精査することにしました。


■写真3

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CRインレーを外したところ、封鎖性があまり良くなかったようで、中に虫歯ができていました。
根管治療をした歯は、しっかりとした材質で、築造→修復を行い、確実に封鎖し、根管口上部からの細菌感染(コロナルリーケージ)を防ぐ必要があります。
無菌的に根管治療をする事も大切ですし、きちんとしたかぶせ物を入れて細菌が侵入しないようにすることも同じくらい大切です。


■写真4

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虫歯を丁寧に除去し、隔壁を作ります。
隔壁を作ることで、ラバーダムのクランプの装着が容易になり、また仮封材の厚みを確保でき、治療中に仮封材が取れにくくなります(治療中の感染を防ぐ)。
ラバーダムをかけ消毒をし、根管治療を開始します。


■写真5

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ちなみにこれは別の患者さんの歯ですが、「何ヶ月間も、根の治療をしていますが、痛みが取れずに困っています」といって来院された患者さんの歯です。
仮封材も取れて、お薬をつけた綿栓が露出しています。また虫歯の部分もたくさん残っていて、根管内がかなり汚染された状態です。
治療の最初の段階で、虫歯をきれいに除去し、隔壁を作って、根管の拡大・清掃を行う必要があります。
ちなみに隣りの歯は虫歯が大きく抜歯になります。


■写真6

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元の患者さんのお話しに戻ります。
マイクロスコープ下で、根管内を探索しましたが、「根の破折やひび」を疑うような所見はありませんでした。
前医の先生の根充材を除去し、ファイルを入れて根管長を測定します。
X線の入射角を変えて、2枚撮影します。


■写真7

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1日目は水酸化カルシウムを貼薬して、水硬性の仮封材で仮封して終了です。
仮封材の厚みは必ず4ミリ以上になるようにします。
最近は減りましたが、綿栓にFCをたっぷりつけ、ストッピングというゴムのようなもので仮封されて、「お薬のニオイがする」と言って来院される方も以前は多くおられました。
ストッピングはそれくらい封鎖性が悪いので、避けた方がいいと思います。


■写真8

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1週間後に来られた時には痛みも取れ、サイナストラクトも消えていたので、根充し、根管治療を終了しました。
そしてすぐにラバーダムをかけたまま、余剰シーラーをきれいに除去し、ブラスト処理を行い、ファイバーコアで築造します(細菌が侵入する機会を減らすため)。

ここで、この日は終了してもいいのですが、この患者さんは自由診療の患者さんで、予約時間を長めに確保していたので、一気にセレック作製まで行うことにしました。
また形成したその日に、セラミックスを接着させることで、接着効果を最大限にすることができます。
(セレックなどのCAD/CAMシステムが無い医院では、形成して、歯型を採って1週間後くらいに、技工所からオールセラミックスが出来上がってきますが、その間、仮歯を入れてるとはいえ、厳密には日々、支台歯は汚染していくので、形成したその日のうちにオールセラミックスを接着した方が、接着効果を最大限にすることができます。
また仮歯の状態で生活するという患者さんの負担も減りますし、前歯が仮歯では困る職業の方にも喜ばれます)。


■写真9

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マイクロスコープ下で、支台歯を形成します。
セレックの形成ラインは基本的に歯肉縁上にします。縁上だとブラッシングもしやすく、歯周ポケットの中に修復物を入れすぎると、歯周組織にダメージを与えることがあります。
3Dカメラで撮影に入ります。
この患者さんは、他の歯にもセラミックスやメタルのつめ物がたくさん入っていたので、パウダーを少量吹きかけて撮影しました(光の反射)。
形成歯、対合歯、咬合状態をそれぞれ撮影していきます(3~5分くらい)。


■写真10

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画像上で、支台歯にマージンを描いていきます。
パウダーをかけているため、若干マージンが不明瞭になるので、迷った時は口腔内を実際に見て確認します。
セレックの初期提案がおかしな形なので、歯の形を修整します。


■写真11

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今回はe.maxというセラミックスのブロックを選択しました。
ミリングマシーンでブロックを削り出します(約10分)。


■写真12

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削り出したかぶせ物を口腔内に試適して、咬み合わせの微調整を行います。
その後、ファーネスで焼成し、約25分後にオールセラミックスが出来上がり、接着性レジンセメントでセットして終了です。
患者さん、読んでいただいた方、お疲れ様でした。


セレックで2本修復

■写真1



右上の5番と6番の歯です。
金銀パラジウム合金を除去すると、中に虫歯ができていました。
虫歯をきれいに除去し、セレックでオールセラミックスを作製しました。
虫歯の治療をしてセレックで2本修復すると、私の場合、3時間ほどお時間がかかります。


■写真2

私は基本的に全ての治療にマイクロスコープを使います。
特に、根管治療やセレックなどのセラミックス修復にはマイクロは不可欠なので、私一人でマイクロを2台使用しています。


■写真3




歯の修復物には色々な種類がありますが、全てをセレック修復で行うわけではなく、咬み合わせや対合歯の状態、患者さんに就寝時の歯ぎしりやくいしばりがないか、また予算などを考慮して患者さんと相談して決めていきます。
ただ保険診療で使う金属だけは、多くの歯科金属アレルギーの患者さんを診てきましたので、あまりお勧めしていません。


■写真4



セレックのブロックにも色々種類がありますが、今回はe.maxを使用しました。


■写真5




セレックの長所は3Dカメラで、直接口腔内の歯牙を撮影できるところです(直接法)。
歯型を採って作製した石膏模型は多かれ少なかれ誤差を含みますので、模型を撮影して作ったセレック修復物も誤差が大きくなりがちです(間接法)。
またオールセラミックスの形成法は銀歯の削り方と違うので、オールセラミックスの治療に慣れた先生に治療してもらった方がいいと思います。


■写真6



セレックでは1センチくらいの大きさの歯牙を、パソコンのモニターに大きく拡大して作製するので、細かい部分まで設計が可能です。


■写真7



パソコン上で作製したら、ミリングマシーンでセラミックスブロックを削り出し、口腔内で試適、その後、ファーネスで焼成してオールセラミックスが出来上がります。


ガルバニー電流(ガルバニック電流)

■写真1



スプーンやアルミホイルを咬んだ時に、ビリッとした痛みを感じた経験のある方は多いと思います。
これはお口の中の金属とスプーンやアルミホイルなどの金属との間に電流が流れて、歯の神経を刺激したために起こる現象です。
この電流をガルバニー電流(ガルバニック電流)といいます。
この現象はスプーンやアルミホイルを咬んだ時だけではなく、お口の中に種類の違う金属のつめ物やかぶせ物が入っている場合にも起こります。唾液を介して微弱な電流が流れるのです。

またガルバニー電流が発生すると、イオン化しやすい金属が溶出し、体内に吸収されるために歯科金属アレルギーの原因となることがあります。
なので、金属の修復物を入れる場合は、この写真のように「異種金属」を入れるのではなく、「1種類の金属」で統一すべきです。
しかし、金銀パラジウム合金(保険の金属)では、この1種類で統一しても、イオン化(溶出)は口腔内の種々の刺激(PHの変化、咬合などの機械的刺激、温度変化など)により避けられないので、よりリスクを減らすために、ゴールドや白金加金などの貴金属を使用した方が安心です。
さらに言えば、歯科金属アレルギーに対しては、最初から全く金属を使わずに、メタルフリーで治療した方がより安心だと言えるでしょう。


大臼歯の再根管治療

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左上6番に違和感があり、浮いた感じがするとのことで来院されました。
頬側の歯肉部分に、サイナストラクト(膿の出口)ができていました。
ここに、#25のGPポイントを挿入してレントゲンを撮ってみると、根尖病巣のところに到達しました(黄色の⇒)。
また全ての根尖部に黒い影(病巣)を認めました(赤い⇒)。
再根管治療の場合、治る確率が(再発も含めて)あまり高くないこと、根管治療(歯内療法)で改善しなければ外科的歯内療法という方法もあることなどを説明しました。
患者さんは「検討してみます。」と言われ、御帰宅されました。


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しばらくして「やはり治療して下さい。」とのことで来院されました。
まず金属のかぶせ物を外すと、メタルコア(金属の土台)が出てきました。歯肉縁には虫歯もできていました。
歯質をできるだけ保存しながら、メタルコアと虫歯の部分を除去していきます。
マイクロスコープ下でう蝕検知液を使いながら、丁寧に処置を行います。
マイクロスコープがあると、深いメタルコアやファイバーポストの除去がとても楽です。
ラバーダムのクランプをかけるためと、仮封材の厚みを確保するために隔壁を作製しました。
ちなみに下から2番目の写真で青い⇒がありますが、上顎の6番はこのあたりに4番目の根管(MB2)があり、肉眼で根管治療された歯では処置されていないことが多いので、マイクロスコープ下で、超音波を使ってしっかり見落とさないように探索します。


■写真3


根充材が割と簡単に除去できたので、その日のうちに根管長測定と拡大・清掃をある程度進めました。
3根管全てに根尖病巣ができています(赤い⇒)。
水酸化カルシウムを貼薬して、水硬性の仮封材(厚さ4ミリ以上)で封鎖して初日は終了しました。


■写真4


1週間後に来院された時には、サイナストラクトも自覚症状も消えていましたので、もう少し拡大・清掃して、バイオセラミックシーラーを用いて根管充填をしました。
この後は、ファイバーポストを口腔内で直接法で作製し、プロビジョナルレストレーション(精密な仮歯)を作って、3ヶ月程様子をみます。
3ヶ月後、レントゲンや症状の有無などの予後評価を行い、問題なければ最終的な修復物を作製していきます。


抜歯を勧められました

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他医院で、右上1番を抜歯してインプラント治療を受けられた患者さんです。
上の写真の向かって左側の歯がインプラントをした歯です。
インプラントは無事に終了したそうですが、担当の先生から、「左側の前歯2本も根尖病巣ができていて状態が悪いから、今のうちに2本とも抜歯してあと2本インプラントを入れましょう。」と勧められたそうです。
患者さんが、その先生に「根の治療しても無理ですか?」と聞いたところ、「根管治療してもどうせすぐ悪くなるから抜歯は早い方がいい。」と言われたそうです。
患者さんの御希望は、なるべく自分の歯を残したいということで、当医院に「根管治療をして何とか残せませんか?」との相談で来院されました。


■写真2

レントゲンを撮ると、確かに左上1番も2番も根充材があまり入っておらず、2番には少し大き目の根尖病巣ができていました。
患者さんには、「根管内を確認しないとはっきりした事は言えませんが、おそらく歯を抜く必要は無いと思いますよ。」と説明し、インプラントを勧めた先生には申し訳なかったのですが、根管治療をさせていただくことになりました。
そして治療計画を以下のように立てました。

・まず通常の根管治療を行う。
・歯内療法が終わったら築造し、プロビジョナルレストレーション(精密な仮歯)を作って3~4ヶ月くらい様子をみる。
・病変の縮小が認められたら、治癒に向かっていると判断し、最終的なかぶせ物を作製する。
*完全に病巣が消失するまで数年かかることもあるので、そこまでは待たない。
・病変の縮小が認められなければ、あるいは何か症状が出てきたら(特に2番)、外科的歯内療法(歯根端切除術)を行う。


■写真3



まず2本ともかぶせ物を外し、歯質をできるだけ保存しながらメタルコア(金属の土台)を外しました。
その後、隔壁を作製して根管治療に入る下準備をします。
もちろん治療期間中は、仮歯を作るので御安心下さい。


■写真4


ラバーダムを装着し、マイクロスコープ下で根管の中を探索していきます。
歯根破折も無く、根管の状態はさほど悪くなかったので、拡大・洗浄を行い、2回目にバイオセラミックシーラーを用いて根管充填をしました。


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ファイバーポストを口腔内で(直接法)で作製して、形成・印象をし、技工士さんにプロビジョナルレストレーションを作ってもらいます。
3~4ヶ月後にレントゲンを撮影し、病変の状態を確認し、病変の縮小が確認できたら最終補綴に入ります。


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根管治療を終えて、2ヶ月半後のレントゲン。
根尖病巣は縮小傾向にあり、治癒に向かっていると思われます。
外科的歯内療法も必要なさそうです。


ホワイトスポット

歯の表面にできた白い部分を白斑、あるいはホワイトスポットといいます。
ホワイトスポットは大きく2種類に区別されます。

①初期虫歯で脱灰して白くなったもの
②エナメル質形成不全という生まれつきのもの

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①初期虫歯のホワイトスポット

歯磨きが不十分だとプラーク(歯垢)の中の虫歯菌によりエナメル質が溶けていきます(脱灰)。
小・中・高校生のプラークコントロールが上手くできていない患者さんの歯頸部付近によく見られます。
まだ白いだけならば、初期虫歯の段階ですので、歯磨きを頑張れば治る可能性があります。なので歯を削って埋めたりはしません。
また歯科医院で定期的にフッ素を塗ってもらったり、御自宅で歯磨きの後に、MIペーストをパックするように歯に塗布するのも効果的です。
しかし白斑の中に茶色い部分が現れたら自然に回復する見込みはまずありませんので、茶色い部分を削って埋める治療が必要となります。

*MIペースト;豊富なミネラル(カルシウムやリン)や口腔内環境の中和作用と緩衝作用を持つCPP-ACP(リカルデント)を含んだケア製品。
インターネットの通販でも購入できます。牛乳アレルギーのある方は使えません。


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②のエナメル質形成不全の部位の歯磨きが上手くできていないと、そこも虫歯になりやすいので、茶色の部分ができたら虫歯の治療が必要です。


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②エナメル質形成不全のホワイトスポット

ペンキを塗ったような白い部分が歯の中央から切端付近にかけてある場合はエナメル質形成不全である場合が多いです。
治療法としては、「これ!」といった確実なものがないのが実情です。
ホワイトニングをして目立たなくなる場合もありますが、逆に目立ってしまう場合もあります。
最後の手段として、ホワイトスポットの部分を削って、コンポジットレジンを埋める方法もあります。
ただエナメル質形成不全の白斑は深層にまで及んでいることが多く、全てを取りきれず(神経保護のため)、微妙な感じになります。


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オフィスホワイトニングをしてみました。
ホワイトニング直後で白さにムラがありますが、意外とホワイトスポットは目立たなくなりました。
続けてホームホワイトニングをすると、さらに目立たなくなるかもしれません。


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この患者さんは、ホワイトスポットの部分を削ってコンポジットレジン充填を御希望されました。
仕上がりは、私は「いまいちだなぁ・・」と思いましたが、患者さんは満足されていました。
ホワイトスポットがエナメル質深部まで及んでいるので、コンポジットレジンの色調が乱れてしまいます。