その他の症例

深い虫歯の治療

虫歯が深い場合でも、できるだけ神経を温存できることに越したことはありません。
患歯の現在や過去の症状、レントゲンや冷温熱テストなど、また実際に虫歯を除去して総合的に神経を残すべきか根管治療(抜髄)すべきかを判断します。

虫歯の部分(軟化象牙質・感染歯質)の除去の仕方、治療法は歯医者さんによってまちまちです。
私はう蝕検知液で虫歯の部分を染め出しして、エキスカベータという手用器具やスチールラウンドバーを使って丁寧に除去を繰り返す、いわゆる古典的な方法で行っています。
またマイクロスコープがあると、こういう細かい治療の際にはとても有効な武器となります。

神経が健康であれば、虫歯菌に感染した部分を丁寧に取り除き、その後「しっかりとした材料で封鎖」することで神経は正常に温存できます。
ドッグベストセメントや3Mixなどは使用いたしません。
虫歯菌に感染した期間が長く、虫歯も深く、虫歯菌の刺激で神経の生命力が落ちている場合は、虫歯をきれいに取っても、「魔法の薬」を使っても将来根管治療が必要になるかもしれません。

もし虫歯が神経に達していそうな場合はラバーダム防湿が必要です(神経までの距離が十分にある場合でも本当はラバーダムをかけてからの処置が好ましい)。
そして点状露髄(ちょっとだけ神経が露出)した場合は神経から出血してきますが、止血が確実に行えるなら神経を保存できる確率が高くなります。
その場合、直接覆髄剤として水酸化カルシウム製剤やMTAセメントなどを使用します。

■写真1



右上5番と6番の歯です。
自覚症状はありませんが、少し大き目の虫歯がありそうです。
レントゲンで黒く写っている部分が虫歯です(


■写真2



まず6番の金属を除去しました。
黒く見えるのは、汚染したセメントです。
歯肉縁(銀歯の境目)から唾液が浸入していたためです。
そのセメントを除去すると中に大きな虫歯がありました。
隣りの5番の歯も同様に大きな虫歯ができていました。


■写真3



う蝕検知液を用いて、エキスカベータやスチールラウンドバーを用いて丁寧に慎重に虫歯を除去していきます。
マイクロスコープ下で全ての処置を行います。


■写真4


感染歯質を除去したら、水酸化カルシウム製剤やMTAセメントで覆髄し、コンポジットレジンで封鎖します。
その後、最終修復処置に入ります。


■写真5


別の患者さんの歯です。
2ヶ月ほど前に、他の歯医者さんで銀歯を入れたが、日に日に痛みが出てきたので診て欲しいと来院されました。
銀歯はきれいに入っていたので、咬み合わせが高いのかと思いましたが咬み合わせは良さそうです。
銀歯を外して調べて欲しいと御希望されたので外してみました。


■写真6



外してみると中から大きな虫歯が出てきました。
虫歯菌に感染した部分をきちんと除去し、神経までの距離も十分にありましたが、初診時に冷水痛や自発痛が生じており、不可逆性の歯髄炎になっている可能性があったので、覆髄後にコンポジットレジンで仮り埋めをし、1ヵ月間ほど様子をみました。もし症状が改善しない場合は抜髄になることをお伝えしました。
1ヵ月後には痛みもなくなっていましたので、最終修復処置を行いました。

以上のような虫歯が深かった歯は症状が無くても、レントゲンなどの定期検査が大切です。


前歯の修復処置

■写真1


歯髄壊死により根尖病巣ができ、当時かなり痛んで来院された患者さんです。
根管治療終了後、4年目の定期健診時のレントゲンです。
根尖病巣も無くなり、新しい骨ができています。


■写真2



根管治療は上手くいきましたが、歯冠部のほとんどがコンポジットレジンで固められている状態でしたので(歯質があまり残っていない)、度々欠けてしまい、歯自体も薄くなり、切端はナイフのようにとがっていました。
またそのために対合歯の下顎前歯が廷出してきて、そろそろセラミックスで治療したいと申し出がありました。


■写真3

コンポジットレジンを全て取り去り、ファイバーコアを口腔内で直接作製しました(可能な限り歯質は残します)。
マイクロスコープ下で、ジルコニアオールセラミックスの形成を行いました。


■写真4


今回、前歯の2本は下顎前歯の色を基準に作りました。
隣りの()2番に合わせると、茶色味が強い色になり、重たい感じになるからです。
後々、この2番の歯も何らかの方法で、色調を白く改善していくことになりました。


ホワイトニングが困難なケース

歯を削らずに薬剤を塗布し、光を照射して歯を白くすることができます。
ホワイトニングには医院で行う「オフィスホワイトニング」と自宅で患者さん自身で行う「ホームホワイトニング」、またそのどちらも行う「デュアルホワイトニング」に区別されます。
しかしどうしてもホワイトニングの効果が出にくいケースがあります。

■写真1



①重度のテトラサイクリン歯の場合
テトラサイクリン系の抗生物質を歯の形成期(0歳~12歳頃)に服用すると、歯の象牙質に着色が起こる事があります。
よく目を凝らして見て、薄い縞模様がわずかに認められる程度の軽い方から、グレー、茶色、紫色のはっきりした縞模様になっている方まで程度は様々です。
この患者さんはホワイトニングをしても満足するほどの効果が出ないことは最初から分かっていましたので、セラミックスを入れるなどの方法を提案しましたが、どうしてもホワイトニングをやってみたいとおっしゃられ、オフィスホワイトニングを行いました。しかし結果は予想通り満足のいくものにはなりませんでした。
ホームホワイトニングを長期間続けるともう少し白くなる可能性はあるかもしれませんが、基本的には修復処置(セラミックスなど)で歯の色を変えていった方がよいかと思います。


■写真2



②軽度のテトラサイクリン歯の場合
縞模様がホワイトニング後にかえって目立ってしまう場合もあります。
このような場合、追加でホームホワイトニングをやった方が(ある程度長い期間)、縞模様が目立たなくなることもあります(デュアルホワイトニング)。


■写真3





③酸蝕歯の場合
中年の女性で「歯が最近黄色くなってきたのでホワイトニングをしたい」という方は酸蝕症によりエナメル質が薄くなり、中の象牙質の色が透けて見えてきている方が多いです。
ホワイトニングの効果はエナメル質が豊富なほど出やすいので、酸蝕症でエナメル質が少なくなってきている方はあまり効果を実感できません。
その事を前もって御説明して、御了承いただいてからホワイトニングを行っています。
また酸蝕症の患者さんはオフィスホワイトニングの薬剤で知覚過敏が出て痛みやすいので(ホワイトニング後1~2日ほど)、刺激の少ないホームホワイトニングの方が向いているかもしれません。


■写真4



※ちなみにエナメル質が豊富でホワイトニングの効果が出やすい方はこのような歯の方です。


■写真5





④失活歯の場合
ウォーキングブリーチ法という、歯の裏側から穴をあけてホワイトニング剤を作用させる方法もありますが、効果が不確実で色調の微調整も難しく、反対側の歯と同じ白さにするのはとても困難です。
また一旦白くなっても後々「後戻り」します。自己の歯質をなるべく保存するという意味では意義のあることだと思いますが・・。
このようなケースでは、患者さんが御希望されれば、私はかぶせ物やラミネートベニアなどの方法が確実だと思います。


酸蝕症

■写真1


健康に良いとの理由で、毎日ヨーグルトを食べて健康酢を飲まれている50代の患者さんです。
ここまで歯が溶けてしまうと、歯が冷たい物でしみたり、痛んだりするだけでなく咬み合わせも低くなり、歯科処置が非常に複雑になります。
当医院は地方の郊外の歯科医院なので年配の患者さんが多く、健康酢やヨーグルト、梅干し、柑橘系のフルーツなどで酸蝕症になっておられる患者さんを毎日とても多く目にします。


■写真2


酸蝕症+虫歯(う蝕)のケース。
栄養ドリンクを毎日飲まれている20代の患者さん。
歯の切端が薄くなり欠けてきています。またエナメル質の表面にヒビが入っています。


■写真3


若い方は炭酸飲料や運動時にスポーツドリンクなどをダラダラ飲むことで酸蝕症が起こります。
幼少のお子さんはヤクルトやりんごジュース。
中年以降の方は、お酒を長時間かけて「チビチビ飲み」を楽しむ方。
中年以降の女性で「最近歯が黄色くなってきたのでホワイトニングをして欲しい」とおっしゃる患者さんは、酸蝕症でエナメル質が薄くなって中の象牙質の黄色さが透けて見えてきている場合が多いです。
エナメル質が少なくなっているので、ホワイトニングをしてもあまり白くなりません。


■写真4






これらの写真は、胃食道逆流症の患者さんや拒食症で嘔吐を頻繁にされている患者さんのものです。
歯が溶け、咬頭が平らになり、銀歯の段差が短期間で生じます。


■写真5





酸性の飲食物を完全に避けては生活できません。醤油やドレッシングでさえ、エナメル質が溶け始める臨界点であるPH5.5より酸性です。
酢やヨーグルトを摂取するのも健康にはいいことです。
毎日少し気を付けることで酸蝕症の重症化を防げるかもしれません。

①なるべくダラダラ、チビチビ飲みは止める。ストローを使って、なるべく歯に触れないようにする。
②飲食後、30分経って歯磨きする。唾液の洗浄効果、酸緩衝能(酸の中和)を期待。
③適切な歯磨剤を選ぶ。酸蝕症で歯が黄色くなった患者さんは「ホワイトニング用歯磨剤」を使用することが多いが、研磨剤がたくさん入っているものも多く、さらに酸蝕症を進行させてしまうことがある。シュミテクトPROエナメルやクリンプロ(3M)は初期の酸蝕症予防にお勧め。
④POs-CaF(江崎グリコ)というガムをかむ。唾液分泌を促し、再石灰化を期待。
⑤MIペーストをホワイトニング用トレーに入れ、30分程作用させる(トレーは歯科医院で作ってもらう)。
⑥ちなみにフッ素は虫歯予防には効果があるが、酸蝕症に対しては効果があるか疑問視されている。
⑦進行した酸蝕症に対しては、充填処置や修復処置などの歯科治療が必要となる。
⑧胃食道逆流症に対しては消化器科、摂食障害に対しては心療内科を受診。

患者さんの酸蝕症の進行程度や食生活習慣は個々により異なりますので、かかりつけの歯科医師の先生や衛生士さんに相談して、適切なアドバイスをしてもらいましょう。


骨隆起

■写真1


歯が割れたとのことで来院されました。
左上の5番、生活歯の口蓋側が真っ二つに割れています。
幸いこの歯は神経もギリギリ温存でき、かぶせ物をして治療できましたが、なぜ歯が割れたのか原因を考える必要があります。


■写真2


この患者さんの別部位の歯です。
歯が溶けて象牙質が露出したり、つめ物が割れています。
毎日欠かさず、酢を飲んで、グレープフルーツを食べているそうです。
「酸蝕症による咬合の低下」が認められます。
分かりやすく言うと、酸性の飲食物を毎日欠かさず摂取することにより、歯が溶けて咬み合わせが年々低くなってきているということです。


■写真3



この患者さんは、左右の下顎舌側に骨隆起が認められます。
骨隆起とは、歯に強い力が加わって骨が増殖してきたもので、原因は色々ありますが、その一つに就寝時の歯ぎしりやくいしばりがあります。
骨隆起のほとんどは放置しておいても問題はないのですが、まれに取り外しの義歯を入れる時に邪魔になったり、喋りづらくなった場合は手術で取り除く必要があります。
この患者さんは酸蝕症で咬み合わせが低くなってきたうえに、おそらく「くいしばり」をしていて、歯に過剰な力が加わって歯が割れたと考えられます。

就寝時の歯ぎしりやくいしばりの原因の一つにストレスがあります。
歯にかなり大きな力が加わるために、歯周組織を破壊したり、つめ物やかぶせ物が壊れたりするので、就寝時にナイトガードというマウスピースをすると歯や歯周組織を守ることができます。


■写真4


別の患者さんの下顎隆起です(右下と左下)。
膿がたまって腫れた場合は指でさわると柔らかい感じがしますが、骨隆起は表面が歯肉でその直下にふくらんだ骨があるので、触診すれば容易に鑑別できます。
またこの患者さんのように左右対称にできることが多いです。


喫煙と歯周病

タバコが歯周病を悪化させる原因となることは多くの方が御存知だと思います。
タバコの中の有害物質(ニコチンに代表される)は、お口の中の病原菌から体を守る免疫機能を低下させます。そのために歯周組織が破壊されていきます。
若い人はまだあまり実感がないと思いますが、患者さんを診ていると40歳後半くらいから顕著にタバコが原因で歯周病が悪化してくるようです。
おそらく今までに吸ってきた「累積本数」と関係がありそうです。

歯周病の症状、例えば「歯がグラグラする」などの理由で来院された患者さんの歯周病の治療をしていくと、タバコを吸う方は極めて「治りが悪い、治療の反応が悪い」と感じます。
また歯肉の腫れがあまり出ず、硬いゴツゴツした歯肉になっているので、御本人も自覚症状を感じにくく、症状に気付いて来院した時にはすでに手遅れになっていることも多いです。

■写真1


50代後半の男性です。
右側の上下の歯槽骨が大きく失われています()。
歯磨きの時に出血はしないそうですが、グラグラして咬みにくいということで悩んでおられます。
今までにも数本抜歯をされていて、部分入れ歯を使っておられます。


■写真2


40代後半の男性です。
タバコが体に悪いということは知っていても、歯周病を悪化させるということは全く御存知ありませんでした。
歯肉から膿が出てグラグラするとのことで来院されました。
最近まで他の歯科医院さんに行っていたが、タバコが原因となることは当医院で初めて聞いたと言われていました。


■写真3


40代後半の女性です。
前歯が自然に抜けたとのことで来院されました。
タバコが歯周病の原因になることは知っていたけれど、タバコをやめることができないとおっしゃっていました。


前歯のかぶせ物の治療

■写真1


4年程前に、上の前歯に5本ブリッジを入れたが、ずっと痛くて違和感もあり、つい舌で触ったり、吸ったりしてしまうので診て欲しいとのことで来院されました。
保険で入れたとのことですが、保険治療とは思えないくらい、綺麗に前装冠ブリッジ5本分が入っていました(左上2番が欠損)。
根管治療も上手にされており、全く問題ないように見えました。
前医の先生からも「悪いところは無いから、慣れてくるはずだから様子を見て下さい」と言われたそうです。
患者さんはこの前歯にとても悩んでおられるようでしたので、精神的なものもあるのかなぁと思いました。


■写真2



現時点での咬合をチェックしたところ、かなり高いことが分かりました。
下顎前歯が中心咬合位でも、前方運動でも上顎前歯にガツンガツン当たっており、咬み合わせが原因ではないかと思いました。


■写真3


右下、左下の奥歯に大きな虫歯ができて、つめ物が欠けています。
こういう状態では、奥歯の咬み合わせが安定しないので、前歯の咬み合わせも変わってしまいます。


■写真4


奥歯は後ほど治療することにして、一番気になっておられる前歯5本を先に外すことにしました。
咬み合わせがかなり強かったので、レントゲンに写らない歯のヒビや破折がある可能性も心配されたからです。

右上の1番と2番、歯肉の炎症もあります。新しく作り直す際には、ここは単冠で修復することにします。


■写真5


左上3番、特に問題ありません。


■写真6


左上1番、メタルコアがボロッと取れてきたので、ファイバーコアを作りました。


■写真7


ここまで仕上げて、あとは仮歯を作って2週間ほど咬み合わせをチェックしたり、歯周病の治療をしました。
同時に下の奥歯の虫歯も治療していきました。
下顎前歯が上の歯肉に当たるくらい、もともとの咬み合わせが深いことが分かります。


■写真8

最初の症状も消えたので、ジルコニアオールセラミックスを作りました。
右上1番と2番は単冠で、フロスなどを使って清掃しやすいようにしました。
左上は2番が欠損しているので3本ブリッジで、歯間ブラシやスーパーフロスなどを使って清掃を頑張ってもらいます。

仮着して様子をみましたが、「痛みも取れて、とても楽になりました」とおっしゃっていただきました。


歯を抜いた後の治療法

■写真1


左下6番が咬むと痛いとのことで来院されました。
金パラのかぶせ物が入っている歯です。
歯肉にフィステルやアブセスができて膿が出てきていました。


■写真2


レントゲンを撮ると、根管治療がなされていました。
前の歯科医の先生が一生懸命、根管治療をされた感じが伝わってきます。
しかしもともと歯根の状態が良くなかったのでしょう、大きな根尖病巣ができています。
あるいは、根の歯質が薄くなっているため歯根破折しているのかもしれません(根にヒビが入ったり、割れたりするとそこに相当する歯槽骨が無くなってきて、年数が経つと大きな骨吸収像として確認されます)。


■写真3



根管治療は前医の先生がやりつくした感があり、また骨がだいぶ無くなっているので抜歯をすることになりました。
歯を抜いた後、一般的には「ブリッジ」、「取り外しができる義歯」、「インプラント」が挙げられますが、この患者さんの抜歯した両隣の歯は、全く治療をした痕跡も虫歯も無い綺麗な天然歯であることから、インプラントが一番いいのではないかと思われます。
インプラントをする場合、このように骨が大きく失われていると、人工骨を使ったりして骨を増やす処置も必要となります。
抜歯をする前に、抜歯後の治療をどのように進めていくのかカウンセリングをしましたが、患者さんはブリッジを御希望されました。

抜歯して5週間後の写真です。ブリッジにするために、健全歯を必要最小限削りますがとても残念です・・。
もし抜歯した歯の両隣の歯がすでに治療してあり、つめ物やかぶせ物が入っていればブリッジでもいいと思います。インプラントは費用も時間もかかり、手術も患者さんにとっては怖いと思います。
今回はインプラントを選択していただけませんでしたが、一度削った歯は必ず将来やりかえが必要となります。やりかえる度に歯質が少なくなっていき、さらに歯を失くす原因となります。
他の歯を守るためにも、このようなケースでは可能ならインプラントの方がいいのではないでしょうか?


セレック直接法のメリット

■写真1


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セレック(CAD/CAM)で修復物を作製する方法は、歯科医院によりまちまちです。
おおまかには直接法と間接法に分かれます。
直接法とは3Dカメラで口腔内を直接撮影して作製する方法、間接法とはまず歯型を採って(印象)、石膏模型を作製し、その模型を3Dカメラで撮影する方法です。

当医院では100%直接法で作製しています。直接法の方が医学的なメリットが多いからです。
セレックで高名な先生達も直接法で作製することがほとんどだと思います。


■写真2


まず印象ですが、アルジネートにしろシリコンラバーにしろきちんとメーカーが指定している時間、口腔内で動かさずに保持できているかが大切です。
しかし残念ながらどんなに丁寧で正確な操作で印象採得しても、すでにその印象には誤差が生じています。実際の口腔内の状態を正確に再現できていないということです。

次に採得した印象材に石膏を流して石膏模型を作りますが、硬石膏なのか超硬石膏なのかでも精度が変わりますし、また石膏の粉と水との混水比、気温・湿度などの石膏を硬化させる環境、また石膏を流すスタッフの技量によっても出来上がった模型の精度には大きなバラつきが生じます。

誤差が生じている可能性のある石膏模型を3Dカメラで撮影しても、誤差のある修復物しかできない可能性があります。運よく適合がバッチリなものが出来る可能性もありますが・・・。


■写真3


セレックなどのCAD/CAMを直接法で行うメリットは、
①適合性の良さ・精度の高さ~ただしオールセラミックスの形成のルールを遵守する必要があります。またマイクロスコープがあるとなお良いと思います。

②ワンデイトリートメント~形成から撮影、セットまでを1日で終えることで、支台歯の汚染・感染を防ぎ接着効果を高めることができます。また形成からセットまでのタイムラグが無いので、咬合・接触関係が変わりません(印象してセットまで数日間空くと歯が動いたり、咬み合わせが少し変わったりすることもあります)。


歯周病の改善

■写真1


どんなに頑張って歯磨きをしても歯肉から出血する、歯肉のところに隙間が空いているような、窪んだ感じがするとのことでした。
3本の歯に白いつめ物がしてありますが、適合の状態があまり良くなく、それが原因で歯肉炎を引き起こしているようでした(欠けたりして段差が大きく、また劣化していてガザガザしているのでプラークが溜まりやすい)。


■写真2


新しいつめ物を作りました。
入れた当日はまだ歯肉の炎症があります。


■写真3


1週間後の状態です。たった1週間で歯肉炎がかなり改善されています。
今回、特別な歯周病の治療はしていません。
もともと歯磨きが上手な患者さんなので、段差の少ない適切なつめ物を入れるだけで歯周病は劇的に改善していきます。


ジルコニアセラミックスの咬合調整

■写真1


右上の7番がとても痛いとのことで来院されました。
虫歯も無く、歯周病の炎症も無く、パルプテスターを使ったりして神経の状態も検査しましたが神経にも異常ありませんでした。
色々と問診や検査をしていき、咬み合わせが原因であることが分かりました。
赤く色が付いているところが咬み合わせの歯と当たっているところですが、対合歯のジルコニアとの咬み合わせが強くなっていました。


■写真2


対合歯には、フルジルコニアクラウンが入っています。
私が2年前に入れたもので、適合も良く状態もいいのですが、この患者さんは部分義歯を反対側に使用しており、2年前と全体の咬み合わせがだいぶ変わっていました。
全体的に咬み合わせの調整を行ったところ、痛みは消失し治りました。


■写真3


ジルコニアセラミックスには、一塊のジルコニアから作られたもの()と、ジルコニアのフレーム()に陶材()を盛り上げたものとがあります。
前者は曲げ強度が1000Mpa前後あり、非常に硬く割れにくいため、割れるのを嫌うセラミックスの症例によく使用されます。
後者の表面には普通のさほど硬くない陶材が盛られているため審美性がより高く、前歯部などでよく用いられます。

人の歯は加齢とともにすり減っていき、咬み合わせも少しずつ変化していきますが、フルジルコニアクラウンはすり減ることが無く非常に硬いため、まめに咬み合わせのチェックを行わないとこのように咬み合わせの歯を痛めてしまうこともあります。